Пластическая реконструкция кисти
Пластическая хирургия. Пластическая реконструкция кисти. В клинической практике может быть использована следующая классификация деформаций кисти:
[[MORE]]
1. Рубцовая деформация пальцев (полная, неполная).
2. Рубцовая контрактура ладонной поверхности.
3. Рубцовая деформация межпальцевых промежутков:
• рубцовая контрактура межпальцевой кожной перепонки,
• приводящая контрактура пальцев,
• синдактилия.
4. Гипертрофические рубцы и рубцовые тяжи.
5. Ампутационные культи.
6. Рубцовые деформации ногтевого ложа.
Пластическая реконструкция кисти. Основной задачей реконструкции при Рубцовых деформациях пальцев является обеспечение движений в запястнофаланговых и межфаланговых суставах. Лечение должно быть ранним, особенно у детей, т. к. промедление может привести к необратимым изменениям в суставах – вывихам, подвывихам, вплоть до анкилозов. Основным методом устранения деформаций является кожная пластика. Однако при ожогах часто в патологический процесс вовлекаются не только кожа, но и сухожилия, суставы, кости, что требует восстановительных операций и на перечисленных структурах (тенолиз, удлинение или пластика сухожилий, капсулотомии, артродезы, резекции суставов, остеотомии, при возможности артропластика). Местная кожная пластика в чистом виде применяется редко, чаще в комбинации с другими способами. По возможности закрытие поверхностей пальцев должно производиться трансплантатами из наиболее соответствующих по структуре тканей областей. Так, например, для закрытия тыльной поверхности пальцев наиболее оптимальными будут несвободный паховый лоскут, свободный поверхностный височный фасциальный лоскут и тыльный межкостный лоскут, которые в дальнейшем позволят производить восстановительные операции на сухожилиях. При небольших контрактурах, если есть возможность использовать местные ткани, можно прибегнуть к стандартной местной пластике в комбинации с полнослойным трансплантатом. Если в рубцовый процесс не вовлечен соседний палец, то возможно применить кросс-лоскут с соседнего пальца для закрытия дефекта. При этом нужно быть очень аккуратным, т. к. в малом объеме мягких тканей здесь находится большое количество важных структур.
Контрактуры ладонной поверхности кисти – патология, чаще всего встречаемая у детей после захвата горячего предмета, а у взрослых это чаще следствие производственной травмы. В данном случае основной задачей будет иссечение деформирующего рубца и закрытие дефекта полнослойным или толстым расщепленным трансплантатом. В некоторых случаях необходима ревизия поверхностной ладонной фасции с ее последующим иссечением.
Комбинированная пластика при межпальцевой синдактилии: А – исходное состояние, Б, В – предоперационная разметка, Г – забор полнослойного трансплантата, Д – иссечение синдактилии, Е – закрытие дефекта трапециевидным лоскутом и полнослойным трансплантатом, Ж – результат операции. Наблюдение В. H. Березина
Рубцовая синдактилия – одна из наиболее часто встречающихся деформаций после ожога кисти. Самым эффективным методом коррекции этих деформаций является использование методов пластики местными тканями (трапециевидными, Z-лоскутами) межпальцевого промежутка, которые позволяют добиться хороших результатов.
Пластическая реконструкция кисти. Схема разрезов для устранения межпальцевой рубцовой перепонки
Рубцовая приводящая контрактура вовлекает в процесс первый межпальцевой промежуток и, как следствие, вызывает рубцовое перерождение фасции мышцы, приводящей первый палец, или первой тыльной межкостной мышцы. Потому нередко коррекция данной патологии заключается не только в иссечении рубца, но и в резекции фиброзно склерозированной мышцы, приводящей первый палец, которая имеет две головки. Одна из них может быть удалена с целью восстановления отведения первого пальца. Здесь также широко используется комбинированный метод местной пластики и полнослойный трансплантат.
Для коррекции гипертрофических рубцов используется методика встречных треугольных или трапециевидных лоскутов. Образовавшиеся дефекты допускается закрывать толстым расщепленным трансплантатом, если невозможно взять полнослойный трансплантат.
Часто в рубцовый процесс вовлекается кожа, покрывающая ложе ногтя, тем самым препятствуя его правильному росту и создавая дискомфорт. Для коррекции данной патологии наиболее оптимальным считается использование кожных боковых лоскутов дистальной фаланги. Используют два лоскута с двух сторон, т. к. один лоскут не закрывает весь дефект после иссечения рубца. Лоскуты тонкие, и поэтому донорская зона легко может быть зашита «на себя».
Схема операции при рубцах ногтевого ложа