Обследование носа при ринопластике
Пластическая хирургия. Обследование носа при ринопластике. Систематическое обследование носа начинают с изучения внешних искривлений и деформаций, выявления рубцов, оценки состояния кожи и продолжают осмотром функциональных зон.
[[MORE]]
Исследование функции внешнего дыхания проводят в положении пациента сидя с закрытым ртом, затем с блокированной одной ноздрей, а после этого – с подтянутым за щеку крылом носа (тест Cottle) что позволяет в первом приближении на слух оценить поток воздуха, проходящий через нос. Дальше производят обследование внутриносовых структур. Важными условиями полноценного осмотра являются адекватное освещение (лобный осветитель) и наличие сосудосуживающих капель (спрея). Последовательно обследуют все пять зон по Cottle, до и после применения вазоконстрикторов. Зоны 1 и 2 осматривают с отведением крыла носа ретрактором, чтобы не сместить структуры носа, особенно верхние латеральные хрящи. При запрокинутой назад голове изучают зону клапана носа на предмет наличия сужений или его коллабирования на вдохе. Для более объективной оценки просят пациента сделать несколько дыхательных движений через нос.
Более глубоко расположенные структуры носа обследуют с помощью носового зеркала. Обращают внимание на размер, цвет носовых раковин и структуру их поверхности. Затем выявляют возможные смещения, искривления, втяжения и выступы перегородки носа. После применения вазоконстрикторов удается обнаружить, как выглядят перегородка и носовые раковины в области костного отдела. Кроме того, на фоне сократившейся слизистой четко определяются постоянные анатомические деформации костных и хрящевых структур. Известно, что атрофический ринит и гипертрофия носовых раковин, как и неустраненные искривления перегородки носа или сужения клапана, могут быть причинами обструкции носа после выполнения ринопластики. По показаниям, при наличии сопутствующей ЛОР-патологии, прибегают к эндоскопическому обследованию носа. Результаты первичного осмотра следует сопоставить на втором приеме с данными рентгенографического исследования носа и околоносовых пазух, лучше – с компьютерными томограммами. При нарушениях функции носового дыхания назначают функциональные исследования – акустическую ринометрию и риноманометрию.
Обследование носа при ринопластике. В ходе анализа образований наружного носа поверхностные ориентиры соотносят с подлежащими опорными структурами. При обследовании носа в области центрального свода пальпаторно и рентгенологически нужно определить, где его костная, а где хрящевая составляющая. Это очень важно, поскольку при избыточной резекции костно-хрящевого горба и при значительном сближении костей носа после латеральной остеотомии можно получить коллапс внутреннего носового клапана.
Нижняя треть носа имеет достаточно сложную анатомию. Она составляет наиболее проецируемую (выступающую) его часть при профильном рассмотрении. При обследовании кончика носа обычно обнаруживаются четыре так называемые «определяющие» точки, дающие особый характер отражения света. Их обязательно нужно найти. Эти точки расположены в виде ромба, состоящего из двух равносторонних треугольников с основанием около 8 мм, что соответствует расстоянию между куполами нижних латеральных хрящей. Вершину ромба образует граница надкончиковой зоны, снизу – стык между колумеллой и подкончиковой долькой. Совпадение данных точек создает наиболее благоприятное сочетание элементов кончика носа. Проекция (высота или выступ) кончика носа определяется величиной, равной ширине основания крыльев носа.
Пропорции носа исследуют не только в статических позициях, но и при мимических движениях, в частности, связанных с улыбкой. Известно, что у 62% пациентов мышца, опускающая перегородку носа, крепится своими волокнами к круговой мышце рта. При улыбке происходят укорочение верхней губы и опускание кончика носа. Толщина и структура кожи закономерно влияют на результат ринопластики. Так, при толстой жирной коже следует в большей степени ожидать развития более выраженных отеков и рубцов в послеоперационном периоде, чем при тонком кожном покрове. Толщина подкожной клетчатки в области кончика носа может быть причиной недостаточной четкости контуров здесь, если не запланировать ее обезжиривание.
Обследование носа при ринопластике. Эстетический и фотографический анализ при ринопластике
Высокий эстетический результат можно получить только тогда, когда размеры наружного носа находятся в соответствии с пропорциями лица.
Вначале определяют характер прикуса. При выраженных краниофациальных деформациях правильно рассчитать идеальную форму носа представляется невозможным. Выявленные деформации лицевого скелета, такие как западение скул и области грушевидного отверстия, требуют отдельного обсуждения с пациентом. Также следует уделить особое внимание деформациям подбородка и контуров шеи, которые играют определяющую роль в формировании профиля лица человека. Профильное исследование с проведением вертикального уровня лица от горизонтали при взоре прямо перед собой позволяет дифференцировать варианты несоразмерности лицевого скелета. В норме лицевой угол между этими линиями составляет 90° у мужчин и 88° у женщин. При этом горизонтальная линия «прямого взора» может не совпадать с горизонталью Frankfort (от козелка до нижнего края орбиты). Затем по фотографиям определяют симметричность носа и черт лица, а также сбалансированность лица по мягким тканям. Фотографии делают в стандартных условиях в четырех основных проекциях: анфас, профиль (правый и левый), 3/4 полупрофиль (справа и слева) и вид снизу. Эти фотографии представляют необходимый для медико-легитимных целей юридический документ. При этом следует особо подчеркнуть, что пациенты, интересующиеся эстетической ринопластикой, должны получить комплексный цефалометрический анализ и вправе рассчитывать на укрепление тканей подбородка и скул, если это необходимо.
Компьютерный имидж при ринопластике
Компьютерный имидж позволяет хирургу в интерактивном общении с пациентом представить те изменения во внешности, которые следует ожидать после выполнения ринопластики. В настоящее время цифровая фотография обеспечивает уникальные возможности быстроты исполнения, архивирования изображений и манипуляций с ними. При подготовке имиджа цифровые фотографии пациента копируют и монтируют по две на один имиджевый экран. Это необходимо для возможности сравнения с оригиналом тех изменений, которые внесены в прогноз результата операции хирургом. На современном рынке программных продуктов для пластической хирургии представлено достаточно много дорогих предложений. Многие годы мы пользуемся программой для трансформации компьютерных изображений «Life Pix», которая придавалась ко всей оргтехнике фирмы Epson.
При выполнении имиджа хирург должен быть реалистичен, без излишнего оптимизма, чтобы избежать разочарований пациента результатом в послеоперационном периоде. Также следует помнить, что компьютерный имидж – это хирургический прогноз, составленный с учетом пожеланий пациента и объективных данных, полученных при его обследовании, а не будущая послеоперационная фотография пациента. Поэтому распечатки имиджей на руки пациентам не выдают.