Онкопластическая хирургия молочной железы

Так называпемая онкопластическая хирургия молочной железы – это новое направление в хирургии молочной железы, сочетающее базовые принципы пластической хирургии и онкохирургии с целью достижения оптимального результата как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте. Сам термин «онкопластическая хирургия» предложен в 1994 году W. P. Audtresch с соавт. для описания использования технических подходов пластической хирургии в ходе ремоделирования груди во время лампэктомии или квадрантэктомии. Отправными точками этой стратегии в настоящее время служат два очень важных положения:

[[MORE]]

1. Интервенция системных воздействий не способна компенсировать недостатки планирования и неадекватные хирургические подходы к лечению рака молочной железы.

2. Риск местных рецидивов после органосохраняющих операций неуклонно возрастает с увеличением количества повторных эксцизий, необходимых для достижения «чистых» краев. Для пациентов, у которых опухоль была полностью иссечена с первого раза, гораздо меньше шансов иметь местные рецидивы заболевания.

Онкопластическая хирургия молочной железы. Онкопластический подход относительно молочной железы подразумевает местный контроль опухолевого роста с оптимальным эстетическим результатом, закономерно – без сохранения функции этого органа. Этот подход характеризуют новый образ мышления, новый стиль работы, новая стратегия и новые возможности. Междисциплинарный подход к лечению рака молочной железы основан на командном взаимодействии хирурга-маммолога, онколога, гинеколога, радиолога, патолога, генетика и пластического хирурга. Участие пластического хирурга в этой группе позволяет не лимитировать границы онкологической резекции. Консультация хирурга-маммолога и пластического хирурга сопровождается обследованием онкологом и радиотерапевтом. Выбор метода лечебной тактики основан на полноценном информировании пациента, позволяющем сделать альтернативный выбор. За этим следуют консультация терапевта и поддержка психолога.

«Ключевой точкой» онкопластического подхода является выбор среди пациентов тех, кто подлежит органосохраняющей (в англо-американской литературе – консервирующей) хирургии, и тех, кому предпочтительна кожесохраняющая мастэктомия. Определяющими здесь служат расположение опухоли и соотношение ее размеров и массы молочной железы.

Показаниями к кожесохраняющей мастэктомии служат:

• внутрипротоковая карцинома in situ и/или дольковая карцинома in situ,

• T1 опухоли с выраженным внутрипротоковым компонентом,

• T1 мультицентричный и/или мультифокальный рост опухоли,

• Т2 опухоли на грани возможного органосохраняющего лечения и глубоко расположенные в железе,

• Т2 опухоли после предоперационной химиотерапии.

Сохранению при таком виде мастэктомии подлежат кожа, подкожная клетчатка, в ряде случаев ареола и даже сосок.

Показаниями к мастэктомии в данном контексте будут:

• мультицентричный рак,

• опухоли более 4 см,

• рак ретроареолярной локализации,

• неадекватные края после органосохраняющей операции,

• плохой эстетический результат после органосохраняющего лечения,

• желание пациента,

• противопоказания к радиотерапии.

В настоящее время считается, что «позитивные» края увеличивают опасность местных рецидивов, а «чистые» края сопровождает стабильный уровень местных рецидивов.

Лучевая терапия, безусловно, ухудшает результаты протезирования молочной железы, а также влияет на исходы реконструкции с использованием аутопластического материала.

Таким образом, ключевыми моментами в выборе решения являются:

• размер опухоли,

• характеристики опухоли,

• локализация опухоли,

• размер груди,

• форма груди,

• информированность пациента,

• желание пациента,

• наличие команды специалистов.

Органосохраняющая хирургия показана в следующих ситуациях:

• железы среднего/большого размера,

• малый размер опухоли по отношению к объему молочной железы,

• низкий риск рецидива по характеру опухоли,

• желание пациента сохранить железу при отказе от выполнения сложных реконструктивных операций.

Локализация опухоли и рубцов также имеет значение в выборе техники операции.

Кожесохраняющая мастэктомия показана в следующих ситуациях:

• малый размер железы,

• соответствующая локализация опухоли,

• желание пациентки.

Таким образом, онкопластическая хирургия – это:

• новый образ мышления онкологов и пластических хирургов,

• новый командный междисциплинарный стиль работы, обращенный к глубинам чаяний пациентов (один хирург не имеет права решать все вопросы лечения пациента!!!),

• новая стратегия для всех врачей, вовлеченных в лечение рака молочной железы,

• новые возможности как для врачей, так и для пациентов (повышение качества работы для одних и улучшение качества жизни для других).

В 1994 году W. P. Audretsch и соавт. представили онкопластические подходы при частичных (квадрантэктомия, лампэктомия) дефектах молочной железы с одномоментным ее восстановлением.